Fiche de déclaration d'une réaction allergique

Déclarant :

Nom *:

Prénom *:

E-mail *:

Téléphone *:
ex : 00.00.00.00.00

Personne victime de la réaction allergique :

Nom :

Prénom :

Age *:
ex: 18 mois ou 3 ans

Sexe *:

Ville :

Code Postal *:

Description de la réaction :

Circonstances :

OU ?

Au domicile Chez des amis Au restaurant
A la cantine autre

AVEC QUI ?

Seul(e) Avec des amis
Avec les parents autre

A QUEL MOMENT ?

A l'apéritif Au goûter
Pendant le repas autre

AVEC QUOI ?

Un produit préemballé Un produit d'artisan Un produit familial
Un produit consommé habituellement ?
autre
Surtout, conservez l'emballage du produit suspecté

FACTEURS ASSOCIES :

Effort Médicament Alcool

TRAITEMENT ADMINISTRE :

Adrénaline Anti histaminique Corticoïde Broncho-dilatateur

A QUELLE DATE ?

format : jj-mm-aaaa

Antécédents allergiques :

allergie alimentaire connue :
Asthme Rhinite Eczèma Dermatite atopique

Antécédents familiaux :

1 père allergique 1 mère allergique
1 frère/soeur allergique 1 grand parent paternel/maternel allergique